Inschrijfformulier voor 'Feeling Pijnvrij'

Wanneer je dit formulier (volledig!) invult zal ik contact met je opnemen om de mogelijkheden voor een traject te bespreken. Zie dit als een advies gesprek.
Mijn verzoek is de vragen zo eerlijk en specifiek mogelijk in te vullen zodat ik een goed beeld van jouw situatie krijg. 
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. 

De gegevens die je invult worden enkel binnen Feeling-Fine gebruikt en indien ik je geen aanbod doe, zullen je gegevens worden weggegooid.


Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.